入院高齢者の生命予後規定と身体機能検査
低栄養と身体機能の関連について検索して行き着いた。という経緯だったと記憶している。
おまけとして、調査機関の所在は、アジアでいうハワイみたいなところ。
【結論】
低栄養は頻繁であり、死亡率と関連していた。
しかし、もっとも予後を説明した因子は身体機能検査であり、それは「6分間歩行試験ができない」「握力が低い」ことであった。
身体機能検査は、それぞれ密接に関連しており、栄養状態と相関した。
ABIの低下は、栄養状態の障害、身体機能検査、死亡率と関連していた。
Muscle malnutrition was frequent and was related to mortality, but the best predictors were physical function tests: inability to perform the 6MWT and low handgrip strength. Function tests were closely related to each other and correlated with nutritional data. Reduced ABI was related to impaired nutritional status, physical function tests and mortality.
【論文の内容】
https://www.nature.com/articles/srep07530.pdf
Scientific Reports
IF:4.25(2016)
Aim:身体機能テスト(起立、HGによる筋力測定と6MWT)による客観的評価、身体測定による筋肉量測定から、予後評価を行うこと。
さらにABIによる低栄養、身体機能低下、予後の関連を評価した。
D:後ろ向き症例対照研究
T:平均追跡期間808±40日間
P:連続310名。大学病院内科に入院した60歳以上の入院患者(61-99歳、男性51％)
E:全死亡
C:生存者との比較して
O:全数として、入院中に13.2％(41名)が死亡。観察期間内に全死亡率49％
①入院中の短期予後規定因子
「6分間歩行試験できない」OR4.26[95％CI:2.05-8.87]
「客観的栄養スコアSNS>2(4点が最大で点数が多いほど低栄養)」OR2.21[1.01-4.81]
②退院後の長期予後規定因子
「歩いて退院できない」HR3.31[95％CI2.15-5.10]
「6分間歩行試験ができない」HR2.95[95％CI:1.90-4.57]
「客観的栄養スコアSNS>2(4点が最大で点数が多いほど低栄養)」HR2.29[1.38-3.78]
③客観的栄養スコアSNSと握力は、弱い負の相関がある(r=-0.214)
④客観的栄養スコアSNSと6分間歩行距離は、弱い負の相関がある(r=-0.206)
⑤多変量解析結果からは、生命予後と「6分間歩行試験ができない」「がんであること」が関連している。
【Sampling Flame】
スペイン、カナリア諸島自治州の大学病院、内科病棟へ入院した60歳以上の高齢者連続310名
どんな背景の場所なのか？
引用元→https://4travel.jp/travelogue/10546807
「無人島を含む１３の島から成り、大きな島は７島、
四季を通じて温暖なため、ヨーロッパのリゾート地で
特に冬は北欧・ドイツ等からのツーリストや
リタイアした人々の長期滞在者が多いそうです」
【感想】
低栄養と身体機能に弱い負の相関があった。
調査機関の所在がリゾート地であり、欧州からの退職後の移住も多いみたいだから、対象も単独国籍だけではなさそう。アジアにおけるハワイみたいなところ？
私が症例対照研究の読み方に慣れていない(OR、PR、HRの違いが分からない)ことがわかった。
多変量解析結果も読み方に慣れていない(重回帰、Coxなどの内容面もまだ…)。
Subjective Nutritional Score(SNS)、Charlson Indexなど耳慣れない評価指標があった。欧州では標準なのか？
心不全を有する患者に対する必須アミノ酸によるRCT2008年
第21回日本心不全学会学術集会at秋田に参加した際に、紹介されていた論文を読んだので、振り返り。
心不全栄養の論文。
【Jounalの情報】
European Jounal of Heart Failure
IF:6.98
【タイトル】
『慢性心不全を有する、筋肉量の少ない[上腕筋面積(AMA)<10％]高齢入院患者における、十分なエネルギー蛋白摂取(Energy>30kcal/kg、Protein>1.1g/kg)は、栄養状態と代謝の改善するためには、不十分である。』
【要約】
必須アミノ酸2ヶ月のRCT効果検証
デザイン:RCT、No PROBE法
期間:2ヶ月
P:イタリアの筋力低下の著しい(％AMA<10)高齢心不全患者38名(平均年齢:73.5±4歳、男性75.6％、BMI22.5±1.4kg/mm[幅22-25]、NYHAⅡ-Ⅲ)
E:必須アミノ酸サプリメント(8g/日)+十分な食事摂取(エネルギー>30kcal/㎏、タンパク質>1.1g/kg)
C:十分な食事摂取(エネルギー>30kcal/㎏、タンパク質>1.1g/kg)
O:①1kg以上の体重増加が50％多かった(80％[+2.96±1.56kg] vs. 30％(+2.3±0.8kg)それぞれ前後比較で有意差あり)。
②群間比較及び前後比較で自転車エルゴのエンドポイントでの仕事量が増加した。peakVO2が増加した。６MDが延長した。血清ラクテートが減少した。
【感想】
1)タイトルにRCTと記載されるべきでは？
2)心不全関係で多く読まれている雑誌がわかった。IF:5〜10が多い。
3)栄養サプリメント(必須アミノ酸)8g/日で、体重増加が増えた点はなんとなくわかるが、運動耐容能・6MDが改善した点は、読み込む必要がありそう。
4)Lactateの低下が、代謝指標として考察されているが、僕の知識不足。生理学の勉強が必要と考える。
急性心不全患者のヘルスリテラシーが低いことにより、生命予後を悪化させる
2015年AHA雑誌での急性心不全患者のヘルスリテラシーによる生命予後への影響に関する調査報告を読みましたので、振り返り。
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4599411/pdf/jah30004-e001799.pdf
【まとめ】
P:米国急性心不全1379名(平均63.1歳、女性41％)のうち
E:Brief Health Leteracy Screen(BHLS)≦9(n=324, 23.5%)は、
C:BHLS>9(n=1055, 76.5%)と比較して、
O:平均20.7ヶ月経過観察下で、全死亡率(HR1.34, 95%CI:1.04-1.73, P=0.02)が高い。
再入院とER受診は関連なしでした。
【参考】
調査に用いたHealth Leteracy調査項目は、以下2点から引用された様子。
・Chew LD, Bradley KA, Boyko EJ. Brief questions to identify patients with inadequate health literacy. Fam Med. 2004;36:588–594.
・Chew LD, Griffin JM, Partin MR, Noorbaloochi S, Grill JP, Snyder A, Bradley KA, Nugent SM, Baines AD, Vanryn M. Validation of screening questions for limited health literacy in a large VA outpatient population. J Gen Intern Med. 2008;23:561–566.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2324160/pdf/11606_2008_Article_520.pdf
【感想】
というか、平均年齢が63.1±14.8歳と若い。しかし、調査対象(1379名)の死亡率は20ヶ月で29.2％。
若いのに、死亡率高いのは、驚き。
アメリカの健康保険の問題なのか。
日本の高齢化社会を感じます。
MNA®による栄養評価、世界的に低栄養の有病率は高い
リハビリ栄養フォーラム2017in仙台で紹介されていた栄養スクリーニングツールの、the Mini Nutritional Assessment ( MNA® )とMNA-Short Form ( MNA-SF® )を勉強したので、振り返り。
- まとめ
- 背景-開発と公開
- 低栄養の有病率は高い
- MNA-SF®の強み
- 2010年に、日本への導入に向けた提言が行われていた
- では、MNA®とMNA-SF®の感度と特異度は？
【まとめ】
MNA®とMNA-SF®(特に後者)は、総合的、迅速、簡便、妥当性の高い、誰でも行うことができる栄養スクリーニングと栄養アセスメントツールである。
これらのツールは、高齢者の「栄養状態が良い」「低栄養のリスクあり」「低栄養である」を区別できる。
どちらも感度と特異度が高い。
65歳以上の高齢者の2/3が「低栄養あり」または「低栄養のリスクあり」のどちらかであった。
栄養状態が悪いと生命予後が悪く、死亡率の増加に寄与している。
MNA®とMNA-SF®に関する資料から。
http://www.mna-elderly.com/Proceedings_IAGG_Vellas_Sieber.pdf
【背景-開発と公開】
MNA®は、1991年に老年期の栄養評価ツールとして開発され、1994年に公開された。
簡易版として、MNA-SF®が2001年に公開された。
開発プロジェクトに参加した機関は、
スイス・ローザンヌのNestle Research Centre
フランス・トゥールーズのthe Centre for Medicine and Clinical Gerontlogy of Tolouse
アメリカのthe Clinical Nutritional Program at the University of New Mexicoである。
【低栄養の有病率は、高い】
全世界の65歳以上が参加した6,257件のMNAを用いた調査データに基づいたInternational Pooled Databaseを分析した結果から、
「低栄養あり」の割合は、全体としては22.8％(病院では39％、老人施設で14％、地域で6％、リハビリ施設で50％)であったと示されています。
全体の2/3が「低栄養あり」または「低栄養のリスクあり」のどちらかであった。
【MNA-SF®の強み】
・Poor Outcomeを予期する。
栄養状態が悪いと生命予後が悪く、死亡率の増加に寄与している。
・栄養サプリメントなどの対策への反応を示す指標である。
MNA-SFによる「低栄養のリスクあり」の高齢者(age 85±6歳)108名において、マルチビタミンサプリメント低栄養リスクに対する栄養サプリメントを含む栄養コンサルトを含む栄養コンサルトを行った介入群(51名)は、対照群(57名)、4ヶ月後の体重減少を予防し、Katz ADL indexを改善させた(介入前後比較:p<0.001、対照群間比較:p<0.05)。http://www.clinicalnutritionjournal.com/article/S0261-5614(06)00205-6/abstract→本文は有料で手に入らず…
・栄養状態の重要性を捉える。
MNA-SF®は、以下3点を効果的に評価する。
①過去に起こったことの指標としての体重減少などの異化プロセス
②現在の状況を示すBMIや下腿周囲長(Calf Circumference:CC)
③近い将来に起こり得ることの評価として食事摂取量
・年齢の複雑さを捉える。
例えば、疾患による異化の進行、認知症や抑うつ状態による摂食機能への影響、身体不活発によるサルコペニアの状態を捉える。
【2010年に、日本への導入に向けた提言が行われていた】
「スクリーニングは“漏れなく、早期に”です。理想は入院後24時間以内で、さらに、感度と特異性が高いことがポイ ントとなります。」
「専門的な知識は不要なうえ、4分以内で迅速に行えるので、施設や在宅などで誰でも使用可能です。」以下の資料から引用
【では、MNA®とMNA-SF®の感度と特異度は？】
MNA®の感度は84±13％、特異度は95±4％である。
MNA-SF®の感度は79±26％、特異度は59±18％である。
どちらも結構高い。
*1(())
【調査・実践での結語】
MNA®は、高齢者における「低栄養のリスクあり」を評価するための、信頼性の高い、二段階のスクリーニングテストである。
一段階目は、MNA-SF®で「低栄養のリスクあり」を、簡便に、迅速に、妥当性の高いスクリーニングする。
二段階目は、MNA®フルバージョンで栄養状態を評価しすること、栄養介入を促進することによく使用される。
【まとめ】
MNA®とMNA-SF®(特に後者)は、総合的、迅速、簡便、妥当性の高い、誰でも行うことができる栄養スクリーニングと栄養アセスメントツールである。
これらのツールは、高齢者の「栄養状態が良い」「低栄養のリスクあり」「低栄養である」を区別できる。
どちらも感度と特異度が高い。
65歳以上の高齢者の2/3が「低栄養あり」または「低栄養のリスクあり」のどちらかであった。
栄養状態が悪いと生命予後が悪く、死亡率の増加に寄与している。
【今後の案】
看護師の低栄養に対する認識は？
心不全における低栄養の影響
心不全における蛋白異化と身体機能への影響
心不全におけるリハビリと栄養のハイブリット
低栄養によるCoronary InterventionやEnd Vascular TreatmentのPatency
あたりだろうか。
*1:
栄養状態が悪い無症候性心疾患の方は、生命予後に悪い影響がある
今の職場において、低栄養による健康への影響ってどんなことがあるのか調べたので、振り返り。
【まとめ】
http://www.cardio.med.tohoku.ac.jp/class/pdf/2013-13.pdf
タイトル : 無症候性心疾患を有する患者における栄養状態による予後への影響
追跡期間の中央値2.89年において、
Patient : 日本東北地方、無症候性心疾患(ESC / AHA / ACC分類 StageB ) 3,421名(Mean age : 66.9 ± 12.7 歳、Male 71.6％)は、
Exposure : CONUT Score ≧ 3だと、
Comparison : CONUT 0 - 1と比較して
Outcome : 全死亡率が増加 ( ハザード比 : 1.99, 95% 信頼区間 : 1.39-2.85, P < 0.001)
【感想】
心疾患における栄養は、二次予防の視点から減塩、水分摂取制限に目がむいてばかりなので、新鮮に感じます。
心疾患の低栄養は、2014年に神奈川心不全栄養研究会や関西心不全栄養研究会が発足され、近年注目されてきている領域です。
医学書院／週刊医学界新聞(第3146号 2015年10月19日)
7月22日に参加した心不全栄養フォーラムでは、心不全の複雑さと心不全の栄養の難しさを感じました。
【論文から】
東北大学医学部附属病院循環器内科で行っているCHART-2 Studyです。
https://www.jstage.jst.go.jp/article/naika/101/6/101_1715/_pdf
CHART-2 Studyは、東北地方の多施設規模の研究で、冠動脈疾患や慢性心不全を対象とした前向き研究です。
多くの研究発表が行われている中から、栄養状態による予後への影響を検討した前向き研究を紹介します。
さて、本題
タイトル:無症候性心疾患を有する患者における栄養状態による予後への影響
Patient:日本東北地方、無症候性心疾患(ESC/AHA/ACC分類StageB)3,421名(Mean age: 66.9 ± 12.7 歳、Male 71.6％)は、
Exposure:CONUT Score≧3だと、
Comparison:CONUT0-1と比較して
Outcome:全死亡率が増加([カテゴリ変数として]ハザード比 : 1.99, 95%信頼区間 :1.39-2.85, P<0.001)
サブ解析結果によると、70歳以下は増加しないが、70歳以上(P=0.49)でConut Scoreの1ポイント増加毎に心不全入院率が17％増加することが示された。
結論として、最近の無症候性心疾患を有する患者において、栄養状態の悪さは、全年齢において死亡率の増加と、高齢者において心不全入院に関連している。
【おまけ】
CONUT Scoreのスコア評価方法は、下図の通り、血清アルブミン、総リンパ球数、総コレステロールから評価します。
本論文でのCONUT Scoreの分布
勉強不足で、比較対象がないから、なんとも言えないです…
血清蛋白は低栄養診断項目ではない
リハ栄養フォーラム2017 in 仙台(2017/5/27)で前田先生が引用していた論文を振り返り。
2012年米国栄養士会(AND : The Academy of Nutrition and Dietetics)と米国静脈経腸栄養学会(ASPEN : the American Society for Parenteral and Enteral Nutrition)からコンセンサス提言が示されている。
http://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/0148607112440285
【注意点】
血清蛋白(血清アルブミン、プレアルブミンのような)は、低栄養の特徴の定義に含めない。なぜなら、最近の研究結果が血清アルブミンやプレアルブミンの血清レベルが栄養摂取変化の反応を繁栄していないことを示しているからである(9-12)。
(図の引用元) 西岡心大 : 低栄養とリハビリテーション栄養管理の考え方 -特にエネルギー必要量に関して- , 日本静脈経腸栄養学会雑誌, 3(14), 944-948 , 2016.
https://www.jstage.jst.go.jp/article/jspen/31/4/31_944/_pdf
論文について
【要約】
ANDとASPENは、日常臨床実践での成人低栄養診断と記録を標準的に行うことを推奨する。低栄養の発生、進行、そして解決策における炎症反応の役割という最近の知見を取り入れた病因に基づいた診断体系を提案する。広く用いる単一系列の診断的特徴は、低栄養の認識を促進し、低栄養の有病率、発生をより高い妥当性で推定し、介入を支援し、予期される結果に影響を与える。この標準的なアプローチによって、人的・経済的負担、低栄養予防とケアに関連する医療費をより正確に予期し、良質な支援と経済的な栄養ケアを確かなものにする。
【注意点】
血清蛋白(血清アルブミン、プレアルブミンのような)は、低栄養の特徴の定義に含めない。なぜなら、最近の研究結果が血清アルブミンやプレアルブミンの血清レベルが栄養摂取変化の反応を繁栄していないことを示しているからである(9-12)。
→9-12の論文は、evidence analysis libraryに登録しないと読めませんでした。
9. American Dietetic Association Evidence Analysis Library. Does serum prealbumin correlate with weight loss in four models ofprolonged protein-energy restriction: anorexia nervosa, non-malabsorptive gastric partitioning bariatric surgery, calorie-restricted diets or starvation. http://www.adaevidencelibrary.com/conclusion.cfm?conclusion_statement_id=251313&highlight=prealbumin& home=1. Accessed August 1, 2011.
10. American Dietetic Association Evidence Analysis Library. Does serum prealbumin correlate with nitrogen balance? http://www. adaevidencelibrary.com/conclusion.cfm?conclusion_statement_id=251315&highlight=prealbumin&home=1. Accessed August 1, 2011.
11. American Dietetic Association Evidence Analysis Library. Does serum albumin correlate with weight loss in four models of prolonged protein-energy restriction: anorexia nervosa, non-malabsorptive gastric partitioning bariatric surgery, calorie-restricted diets or starvation. http://www.adaevidencelibrary.com/conclusion.cfm?conclusion_statement_id=251263&highlight=albumin&ho me=1. Accessed August 1, 2011.
12. American Dietetic Association Evidence Analysis Library. Does serum albumin correlate with nitrogen balance? http://www. adaevidencelibrary.com/conclusion.cfm?conclusion_statement_id=251265&highlight=albumin&home=1. Accessed August 1, 2011.
【感想】
リハ栄養フォーラム2017 in 仙台(2017/5/27)で前田先生が引用していた文献を読んだので、振り返り。
「血清アルブミンが低いから、栄養状態悪い」という先入観はアップデートされなければいけません。
これも病棟の慣習の1つ。臨床のスケジュールの中では、単純なものを優先してしまうから、アップデートは難しいのかもしれないが…
